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　　不正発見場所
都道府県※：
所在地※：
市町村またはホールの場所がわかるようにお願いします。
ホール名※：
　　不正発見日時※
不正発見日時※ 年 月 日 時 分頃
　　不正の種類
種別※：
機種等※：
メーカー
機種名:
台番号： （わからない場合は空欄で結構です）
　　具体的な不正の内容【以下に詳細をご記入ください】※
 
例）ここの○○という機種は、小役カットされていてコイン50枚で△△回転しか遊べない。
クレジット内の連チャンが●●回も続き、ビッグボーナス が▲▲回以上当たる。

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